Les gestionnaires de régimes d’assurance médicaments et leur rôle dans la chaîne d’approvisionnement des produits pharmaceutiques

Conférencier 1 :
Bienvenue à Insights de TD Cowen. Ce balado réunit des penseurs de premier plan qui offrent leur éclairage et leurs réflexions sur ce qui façonne notre monde. Soyez des nôtres pour cette conversation avec les esprits les plus influents de nos secteurs mondiaux.
Charles Rhyee :
Bonjour. Ici Charles Rhyee, analyste, Technologies et distribution des soins de santé pour TD Cowen. Bienvenue au balado La santé au futur de TD Cowen. Cet épisode proposé par TD Cowen fait partie de notre série mensuelle de balados qui rassemblent leaders d’opinion, innovateurs et investisseurs pour explorer comment la convergence entre soins de santé, technologies, consommation et politiques change notre perception des soins et du système de santé.
Cet épisode s’intéresse aux gestionnaires de régimes d’assurance médicaments (GRAM), qui ont été placés sous les projecteurs ces derniers mois, mais pas nécessairement pour les bonnes raisons. On les dépeint comme l’intermédiaire inutile qui fait augmenter le prix des médicaments. Mais, est-ce bien le cas? L’arrivée des GRAM remonte à plus de 50 ans. On mettait alors l’accent sur l’efficacité administrative. Des systèmes indiquaient aux pharmacies en temps réel le régime d’assurance de chaque patient et ce qu’il devait payer pour une ordonnance.
Au fil du temps, les GRAM ont profité de leur rôle d’intermédiaire dans la chaîne d’approvisionnement pour assumer plus de responsabilités, notamment en ce qui concerne les coûts pharmaceutiques, le contrôle clinique, la dispensation des médicaments et la gestion thérapeutique. Parmi les divers intervenants de la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique, les GRAM sont moins en contact avec le grand public, ce qui crée souvent de la confusion quant à leur rôle. La discussion d’aujourd’hui vise à clarifier certains rôles des GRAM et leurs interactions avec d’autres intervenants du système de soins aux États-Unis.
Avant d’aborder ce sujet, j’ai invité Ron Fox, un consultant qui se spécialise dans les GRAM et les régimes d’assurance maladie. Ron a travaillé plus de 21 ans auprès des GRAM. Il occupait encore récemment les fonctions de président de la division des régimes d’assurance maladie d’Express Scripts, qui fait maintenant partie de la division Evernorth de Cigna.
Ron, merci de votre présence.
Ronald Fox :
Merci, Charles, de l’invitation. Ça me fait plaisir d’être ici.
Charles Rhyee :
Ron, d’entrée de jeu, quel est le rôle des GRAM dans la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique?
Ronald Fox :
Oui, la question est simple, mais la réponse est très complexe. On va aborder beaucoup de sujets aujourd’hui, mais je vais tâcher de simplifier les choses. Les GRAM se trouvent au cœur du secteur pharmaceutique de détail, mais pas seulement. C’est une sorte de carrefour.
Par analogie, le GRAM représente le moyeu d’une roue. Il intervient dans l’ensemble du secteur pharmaceutique. Les GRAM font partie intégrante de toutes les opérations : finances, distribution, conception des régimes, soutien aux consommateurs, etc. Ils jouent un rôle très important et, grâce aux regroupements des 20 dernières années, ils ont acquis un levier incroyable qui va leur permettre d’occuper de plus en plus de place dans le secteur pharmaceutique.
Charles Rhyee :
De toute évidence, on surveille de plus près ce rôle actuellement. Mais, la taille des GRAM les aide, surtout quand vient le temps de négocier avec les multinationales pharmaceutiques. Comme vous l’avez souligné, ils jouent ce rôle d’intermédiaire, entre autres, auprès des fabricants de médicaments. Beaucoup de gens entendent parler de remboursement. Le mot revient souvent dans les discussions, et je pense qu’il est mal compris. Vous pourriez peut-être nous expliquer le concept de remboursement et ce qui motive les ententes entre les GRAM et les fabricants de médicaments.
Ronald Fox :
Oui, avec plaisir, Charles. La relation entre les GRAM et les fabricants de médicaments comporte deux volets. Premièrement, les GRAM achètent les médicaments directement des fabricants de produits génériques, qui n’accordent aucun remboursement. Les achats se font directement auprès des fabricants. Mais, les GRAM acquièrent aussi pour leurs propres stocks des médicaments auprès des grossistes. Et récemment, ils ont élargi leur relation en créant une marque conjointe pour certains médicaments. Ils ont donc une relation du côté de la distribution. Il faut le savoir.
Mais, pour répondre à votre question, ils entretiennent aussi une relation du côté du remboursement des médicaments. Il faut d’abord comprendre que les remboursements ne s’appliquent qu’aux produits de marque, et non aux produits génériques. N’oubliez pas que les produits génériques représentent 90 % du volume au détail, contre 10 % pour les produits de marque. Toutefois, les produits de marque comptent pour environ 86 % des dépenses, contre seulement 14 % pour les produits génériques. Les produits de marque se taillent la part du lion.
Les fabricants accordent des remboursements si nécessaire, et non pas simplement parce qu’ils veulent que leurs remises soient facilement accessibles aux payeurs. Ils les versent s’ils y sont contraints en raison de la concurrence dans leur catégorie de médicaments. Par conséquent, si un nouveau médicament arrive sur le marché, aucun remboursement n’est offert.
Par exemple, avant de perdre son brevet, Humira n’a jamais accordé de remboursement et rapportait tout de même environ 7 000 $ par mois. Mais une fois la concurrence ouverte, qu’elle provienne de produits génériques ou d’une catégorie de produits, le fabricant verse une remise au payeur, le GRAM, seulement si certaines conditions sont respectées. Il s’agit donc d’un élément négocié directement par le GRAM avec les fabricants pour l’inscription à la liste des médicaments assurés. Les fabricants paient davantage si les restrictions sont limitées, et moins si elles sont plus nombreuses.
De façon générale, c’est comme ça que fonctionne le remboursement. Il faut aussi noter qu’il s’agit d’un paiement rétrospectif. La demande doit d’abord être approuvée avant que le GRAM facture la remise au fabricant. La remise est ensuite versée au GRAM, qui rétribue à son tour les promoteurs de régimes selon les modalités du contrat. Voilà ce qui est largement en jeu dans ce concept simple, et la raison de toute cette controverse au sujet des remboursements. On pourra y revenir, Charles, si vous le voulez.
Charles Rhyee :
Merci, c’est très utile et tout ça se tient. Parfois, un seul médicament peut être étiqueté à des centaines de prix différents, ou peut-être pas des centaines, mais un bon nombre, compte tenu des remises, au sein d’un même GRAM et dans plusieurs listes de médicaments assurés. J’aimerais vous entendre sur le sujet et sur ce qui motive cette décision.
Ronald Fox :
Oui, bien sûr. C’est l’une des plus grandes controverses soulevées par les clients au comptoir. La plainte remonte aux employeurs qui font affaire avec les promoteurs de régimes ou au Congrès. On déplore l’énorme variation des prix au comptoir. Les remboursements peuvent jouer un rôle dans ça. Habituellement, une remise est négociée dans le cadre d’une liste de médicaments assurés, et une fois que le pourcentage de remise est déterminé, il est déduit du prix de gros moyen.
La remise établie pour une liste de médicaments assurés est ferme. Et, en général, un promoteur choisit une liste. Or, les GRAM ont accès à plusieurs listes. Ils peuvent exercer plus de contrôle sur l’une d’elles, ce qui bonifie les remises, ou moins de contrôle sur une autre, ce qui diminue les remises. Aussi, les prix peuvent varier selon la liste de médicaments. Mais, du point de vue d’un participant ou d’un promoteur de régime, dès qu’une liste est choisie, la question est réglée. D’autres composantes font bien davantage varier les prix, comme le choix de la pharmacie de détail, étant donné que le GRAM négocie également avec elle. Aussi, un contrat avec une pharmacie de la chaîne CVS diffère d’une entente avec une pharmacie Walgreens, avec Costco ou avec une petite pharmacie indépendante. C’est ce qui explique la grande variation des prix courants.
Charles Rhyee :
On parle du promoteur de régime, mais souvent c’est l’employeur qui prend certaines décisions pour ses employés. Dans quelle mesure la liste de médicaments dépend-elle des décisions de l’employeur lorsque le participant à un régime ou un consommateur passe au comptoir?
Ronald Fox :
Oui, c’est énorme. En toute justice, les GRAM essuient le gros des critiques, alors qu’ils font simplement des recommandations à leurs clients, qu’il s’agisse d’un régime de santé, d’un employeur, peu importe la taille, d’un fonds syndical sous le régime de la Taft-Hartley Act, d’une municipalité, etc. Ce sont eux les fiduciaires en vertu de l’ERISA Act, et non les GRAM. Et ils ont l’obligation d’élaborer le meilleur régime possible pour leur clientèle. Le GRAM fait simplement des recommandations.
En fin de compte, d’un point de vue purement contractuel, le promoteur est entièrement responsable de l’élaboration du régime et il dispose de nombreux outils et leviers. Il peut opter pour une liste de médicaments restreinte ou ouverte et mettre en place un réseau de vente au détail très ouvert ou très restreint. Il peut faire appel ou non à une gestion intensive des soins et des cas.
Les GRAM étudient soigneusement le sujet, Charles. Et, en théorie, ils peuvent concevoir des modèles de prestations pour les promoteurs qui affichent une tendance négative sur 12 mois. Il existe certainement assez d’outils pour y arriver. Mais, souvent, les GRAM n’en ont pas l’occasion. Les participants au régime peuvent être mécontents, du moins au sein d’organisations strictement contrôlées par les syndicats. Mais tout dépend de la philosophie du promoteur dans la conception et la mise en œuvre du modèle de prestations. De plus, il incombe au GRAM de lui fournir une analyse de modélisation et des recommandations afin d’atteindre ces objectifs.
Charles Rhyee :
Je voudrais insister sur le rôle du promoteur de régimes auprès des employeurs. Et ça nous ramène à l’idée des remboursements. Le GRAM négocie des remboursements avec le fabricant de produits pharmaceutiques. En voyant les graphiques, les gens supposent que la remise va au GRAM et que le modèle vise à favoriser les remboursements.
Mais quand on parle aux GRAM, ils disent verser aux clients presque toutes les remises sur les produits. Les trois principaux GRAM estiment transmettre environ 95 % des remboursements.
Pour moi, ça soulève deux questions. Premièrement, pourquoi le sujet reste-t-il si délicat? Et, deuxièmement, si toutes les remises sont retournées aux clients, puisque le coût net est moins élevé pour le promoteur du régime, pourquoi un modèle axé sur le coût net n’est-il pas plus populaire?
Ronald Fox :
Oui, bonne question, Charles. Premièrement, pourquoi la controverse persiste. Je répondrai en deux volets. Premièrement, même si les GRAM s’empressent de souligner que 95 % à 98 % des remboursements sont versés aux clients, et je les crois, ça ne représente pas 95 % du revenu total des fabricants de produits pharmaceutiques. Chaque GRAM a créé un organisme de groupement d’achats (OGA) qui gère les remboursements. Et, à mon avis, ces OGA exigent des frais très élevés pour regrouper, négocier et administrer les remises. Ils facturent entre 5 % et 7 % du revenu du fabricant de produits pharmaceutiques pour ces services.
Si un promoteur reçoit une remise de 100 $ du fabricant, six dollars vont à l’OGA pour les frais d’administration et la marge, et 5 % au GRAM selon le contrat. Ça représente 11 % de la remise prélevée à même le revenu total du fabricant.
Pour mettre les choses en perspective, il faut surtout savoir que les remboursements en 2022 s’élevaient à plus de 223 milliards de dollars, une somme colossale. La même année, les dépenses au détail pour les médicaments n’étaient que de 406 milliards de dollars. Donc, plus de 55 % des dépenses totales de médicaments sont récupérées par les promoteurs de régimes sous forme de remises et de frais d’administration. C’est beaucoup d’argent. Ça soulève la controverse parce que lorsque les GRAM parlent des remises, on n’a pas tout le portrait.
Deuxièmement, à mon avis, la controverse vient de ce que – et les promoteurs partagent aussi cette responsabilité – les GRAM reçoivent l’argent et le versent aux promoteurs de régimes. Les promoteurs remettent très rarement cet argent aux participants au point de vente ou d’une autre façon. À titre de fiduciaires, ils aiment utiliser les fonds reçus à leur gré pour le bien de tous les participants.
Dans bien des cas, les promoteurs disent réduire les primes des participants en conservant la remise. Ou que la remise contribue à améliorer un bienfait associé à la santé comportementale. Ou qu’ils choisissent d’exclure la liste de médicaments assurés la plus restrictive en raison de la valeur de la remise. C’est donc le participant qui paie le prix du modèle axé sur les remboursements. S’il n’y avait pas ces remises ou si elles étaient transmises aux participants au point de vente, les utilisateurs plus fréquents aux dépenses plus importantes profiteraient directement de remises élevées. Dans le modèle actuel, ce n’est tout simplement pas le cas.
Charles Rhyee :
Et je suppose que ce sont les promoteurs et les employeurs qui décident... qui va être avantagé, non? Si les remboursements aux points de vente étaient plus fréquents, peut-on conclure que les coûts globaux seraient plus élevés pour tous les participants?
Ronald Fox :
En théorie, oui. On n’a pas une vue d’ensemble précise; on ne sait pas ce que les promoteurs font de cet argent. Toutefois, certaines grandes sociétés d’experts-conseils qui ont étudié la question estiment que les utilisateurs fréquents paieraient moins que les autres participants. Oui.
Charles Rhyee :
Un autre problème découle des remboursements, en particulier, la décision des employeurs de s’en tenir aux modèles qui sont souvent offerts par les GRAM et qui garantissent une remise minimale. Certains pensent que ça incite les GRAM à préférer les produits plus coûteux sur la liste de médicaments assurés. Le cas de Humira est un exemple récent. Pouvez-vous expliquer comment fonctionne le modèle de remboursement minimal garanti et s’il crée des incitatifs pernicieux dans le système?
Ronald Fox :
Bien sûr. Il est difficile pour un promoteur de régime de faire évaluer par son consultant ou son courtier les remises des GRAM en l’absence de garantie. Comme on l’a vu, les remboursements correspondent à un pourcentage du prix de gros moyen ou, plus précisément, du coût d’acquisition au prix de gros, sans vouloir entrer dans les détails. C’est donc un pourcentage. Dans un contrat, le GRAM prévoit une garantie de remise, habituellement sur la base d’un remboursement par médicament. Il veut inscrire au contrat une remise d’au moins 50 $, disons, par médicament. Et, afin d’être concurrentiel et de simplifier la vie des consultants et des promoteurs qui participent à une demande de proposition, le GRAM va leur accorder cette garantie.
C’est généralement un contrat de trois ans. Le GRAM travaille habituellement de 18 à 24 mois avant le début du contrat. Il doit donc prévoir les remises dans trois, quatre et cinq ans, un risque qu’il assume entièrement. Donc, oui, il prend le risque, sachant que plus sa garantie de remise est attrayante, plus sa soumission est concurrentielle et plus il a de chance de décrocher le contrat. Ça l’incite au fil du temps à se tourner vers des produits offrant une remise plus généreuse pour respecter les garanties minimales parce qu’il parie gros pour des années à venir.
À mon avis, cet incitatif est un peu pernicieux parce qu’il force le GRAM à ne jamais perdre de vue l’ensemble des remboursements. Par contre, une certaine souplesse contractuelle fait en sorte que si le promoteur réduit la valeur des remises, le GRAM peut rétablir les garanties de remise. Franchement, ça devient très difficile à administrer. Souvent, ça n’arrive pas, à moins d’un changement majeur dans l’industrie, et le GRAM peut ne pas réagir assez rapidement dans ce scénario.
Voilà comment les choses fonctionnent, Charles. Mais je pense que la critique soulevée par l’industrie est pertinente : vu la façon dont les garanties de remise sont structurées, les GRAM ont tout intérêt à exiger plus de remboursements, surtout s’ils sont combinés aux remises et aux frais mentionnés tout à l’heure à propos des OGA. Le mariage de ces deux incitatifs fait en sorte que l’industrie penche fortement en faveur des remises sur le prix des médicaments.
Charles Rhyee :
Et ça préoccupe beaucoup de monde. Mais si on fait un portrait d’ensemble, dans quelle mesure les GRAM ont-ils réussi à réduire les coûts pour les promoteurs? Compte tenu des structures incitatives inhérentes au modèle, les GRAM n’aident peut-être pas vraiment leurs clients finaux autant qu’on le pense.
Ronald Fox :
Oui, c’est une excellente question à laquelle j’ai du mal à répondre, tout comme l’ensemble de l’industrie. Voici comment j’y répondrais. Tout d’abord, la question est de savoir si les GRAM empochent trop d’argent. Si on examine les marges bénéficiaires nettes, on sait que les pharmacies de détail se situent dans une fourchette de 3 % à 4 %, les grossistes à environ 0,5 % et les régimes de santé autour de 4 % ou 5 %. Dans le cas des GRAM, les marges bénéficiaires se chiffrent à 4 % ou 5 % et, pour les fabricants de médicaments, c’est de l’ordre de 24 % à 26 %.
De ce point de vue, les GRAM obtiennent leur part. Et il faut comprendre que ces marges représentent environ la moitié du rendement généré par l’indice S&P 500, soit environ 10 % à 11 %. Ces marges ne sont pas exagérées au sein de l’industrie. La rémunération des services doit être en fonction des risques assumés.
Cela dit, les GRAM jouent-ils un rôle clé et en profitent-ils? Tout d’abord, je dirais qu’ils jouent assurément un rôle clé. Si les GRAM n’avaient pas insisté auprès des fabricants de médicaments pour qu’ils réduisent leur marge établie à 26 %, elle pourrait être de 30 %, 35 % ou 40 %. Les États-Unis autorisent la publicité directe aux consommateurs et les présentations aux médecins. On fait ici des choses que le Royaume-Uni n’aurait jamais imaginé faire pour promouvoir plus de médicaments de marque et une utilisation plus large du système. Et je pense que les GRAM font du bon travail de ce point de vue.
Du côté des pharmacies de détail, les GRAM font un excellent travail. Certains vont les accuser de faire du zèle, compte tenu des difficultés actuelles dans les pharmacies de détail. Les GRAM ont vraiment réduit leurs dépenses et leurs marges, et profitent d’une réduction de 25 % ou 26 % par rapport à ce que les pharmacies de détail facturent aux clients.
Aussi, du point de vue purement financier, les GRAM offrent une valeur ajoutée. Ils jouent aussi un rôle essentiel dans le processus d’approbation. Les GRAM accordent les autorisations en un rien de temps et travaillent beaucoup à élaborer des régimes, en plus de s’occuper des questions de sécurité, d’efficacité et des communications avec les participants aux régimes. Sans les GRAM, qui assumerait ces tâches?
Tous ces éléments expliquent pourquoi les SBP jouent un rôle essentiel dans le secteur. Quant à savoir si les GRAM sont devenus trop gros, la question se pose. A-t-on affaire à un monopole? Profitent-ils de leur influence et de leur taille? Ont-ils trop d’information privilégiée à leur avantage? Toutes ces critiques m’apparaissent fondées dans une certaine mesure. Et c’est pourquoi il y a tant de controverse, de critiques et de soupçons soulevés par les participants, les promoteurs et, bien sûr, les États et le gouvernement fédéral. Les organismes de réglementation et les législateurs ont à l’œil les GRAM pour toutes ces raisons, je crois.
Charles Rhyee :
Oui. Vous venez de mentionner les pharmacies de détail, un secteur en difficulté depuis un certain nombre d’années, comme en témoignent la faillite de Rite Aid et les problèmes de Walgreens, par exemple. Et je pense que ça s’explique en partie par le fait que les GRAM ont mis sur pied des réseaux de pharmacies pour les participants à leurs régimes. J’aimerais que vous parliez un peu des pharmacies en décrivant le concept de réseau et en expliquant pourquoi les GRAM intègrent certaines pharmacies, mais pas d’autres.
Ronald Fox :
Oui, bien sûr. Excellente question. Et c’est là-dessus que se sont penchées les personnes qui ont examiné le rapport provisoire de la Federal Trade Commission, la FTC, paru le mois dernier et qui portait essentiellement sur le problème des pharmacies de détail. De plus, les pharmacies de détail misent sur d’excellents groupes de pression qui s’activent auprès du Congrès au sujet de ce qu’on considère comme des pratiques inéquitables de la part des GRAM.
Le problème, c’est que les pharmacies de détail sont trop nombreuses. On en compte environ 65 000 au pays. On en a besoin de seulement 35 000 à 40 000 selon les normes d’accessibilité des Centers for Medicare and Medicaid Services. Sur les marchés réglementés, les GRAM doivent respecter les normes d’accessibilité. Il y a une norme pour le milieu rural, les centres urbains et la banlieue. De plus, dans la grande majorité des endroits aux États-Unis, on peut répondre aux normes d’accessibilité avec environ 40 000 magasins. Il y en a donc 25 000 de trop dans le contexte où la chaîne CVS a annoncé la fermeture de 900 magasins et où Rite Aid a déjà mis fin aux activités d’environ 1 000 magasins. Walgreens avait indiqué au départ qu’elle cesserait d’exploiter entre 150 et 200 magasins. La société a confirmé depuis qu’elle en fermera plutôt environ 2 500.
Malgré ces fermetures connues, l’offre demeure nettement excédentaire. Et le problème, comme l’enseignent les fondements de l’économie, c’est que, lorsque l’offre est largement excédentaire, le rapport de force penche entièrement en faveur de la demande, qui est concentrée entre les mains des GRAM. C’est le principal problème des pharmacies de détail. De nombreux autres facteurs sont en cause, mais le principal problème à l’heure actuelle est entretenu par le trop grand nombre de pharmacies de détail et la domination complète du rapport de force par les GRAM, qui en profitent pour créer des réseaux étroits.
Le GRAM demande aux pharmacies plus de remboursements si elles veulent faire partie de son réseau. Il veut aussi qu’on modifie les clauses, les conditions de paiement, les modalités d’audit, etc. Mais l’enjeu est surtout financier. Et la pharmacie qui refuse de jouer le jeu est exclue du réseau. De plus, les GRAM s’entendent très bien avec les promoteurs pour recommander, faire approuver puis exécuter un modèle restreint, parce qu’ils obtiennent toute la visibilité auprès des participants au régime, avec lesquels ils ont toute liberté de communiquer pour faciliter la gestion du groupe. Et les GRAM ont montré au fil des ans qu’ils savent réduire leur réseau tout en maintenant la satisfaction des participants.
Voilà donc le cœur du problème pour les pharmacies de détail : les GRAM détiennent un net avantage.
Charles Rhyee :
Le rapport provisoire met l’accent sur le fait que les pharmacies sont désavantagées, notamment par rapport à certaines pratiques des GRAM en ce qui concerne les pharmacies indépendantes, ou plutôt non affiliées. Mais en même temps, de façon générale, la réglementation n’exige que 40 000 magasins pour constituer un réseau. Si les règles imposaient 65 000 magasins, est-ce que ça changerait la dynamique? Est-ce que le gouvernement tient deux discours différents?
Ronald Fox :
Il faut préciser que le règlement n’exige pas un nombre de magasins. Ce qui compte, c’est la distance par rapport au code postal du participant. On tient compte du code postal, on analyse les données géographiques et on statue qu’en milieu urbain 95 % des participants doivent se trouver à deux milles d’une pharmacie. Dans une banlieue, c’est cinq milles. En milieu rural, c’est dix milles. Et s’ils sont concentrés au même endroit... Mais, bon, c’est la façon dont le règlement est libellé. On s’appuie sur les données géographiques, et non sur le nombre de magasins.
Charles Rhyee :
Je vois. J’aimerais maintenant aborder la façon dont les GRAM interagissent avec le public, sachant que ces interactions sont plutôt limitées. Les médias parlent constamment de la hausse des frais pour les patients. L’un des principaux GRAM, Express Scripts de Cigna, je crois, aurait souligné que 80 % des patients paient moins de 250 $ pour toutes les ordonnances. Dans quelle mesure les GRAM réussissent-ils à réduire les frais? Surtout, on dirait qu’ils ont perdu la bataille des communications.
Ronald Fox :
Oui, bonne remarque, Charles. Je voudrais apporter certaines précisions. D’abord, à propos des frais pour les participants. Comme je l’ai mentionné plus tôt, le promoteur est entièrement responsable de la conception du régime. Il dépose le sommaire du régime en vertu de la loi ERISA, etc. Le GRAM fait les recommandations, mais le promoteur demeure responsable du régime. Le promoteur peut créer un régime sans frais pour les participants s’il le souhaite. Certains groupes de négociation l’ont fait à une certaine époque. Certains régimes actuels exigent très peu de frais des participants, mais c’est le promoteur qui décide. Par contre, le GRAM effectue toutes les analyses et fait la recommandation au promoteur. Le budget à gérer est tellement important que le promoteur doit voir la meilleure façon de l’utiliser.
Cette utilisation est propre à l’industrie, il faut le souligner. Vous avez mentionné que 80 % des patients paient moins de 250 dollars. Il faut savoir qu’environ 50 % des participants n’utilisent jamais l’assurance médicaments de leur régime dans l’année, alors que 2 % de la clientèle engagent en moyenne plus de 55 % des dépenses dans la catégorie des médicaments de spécialité. Et c’est assez constant, comme l’ont démontré certains des principaux consultants.
Les plus malades accaparent le gros des dépenses et les autres assument la facture. Ce n’est pas très différent de ce qui se passe du côté médical, selon moi. Mais je pense qu’aujourd’hui, surtout avec des médicaments comme les agonistes du GLP-1, certaines thérapies cellulaires, etc., la situation ne fera qu’empirer.
Je pense que les GRAM font du bon travail pour aider les promoteurs à gérer les coûts globaux. Mais, en fin de compte, c’est le promoteur qui décide de ce qui va se passer au point de vente, au comptoir de la pharmacie. Quelle utilisation va-t-on faire de la gestion des soins et des cas, quel type de pharmacies et autres points de distribution va-t-on employer?
Le problème, c’est que l’essentiel du fardeau retombe sur les participants; ils comprennent ça. Mais, tout ce qu’ils savent, c’est que la pharmacie de détail qui leur vendait un médicament 20 $ en demande maintenant 60 $, 200 $ ou 500 $ dans le cas d’un produit de spécialité. Voilà le problème. C’est complexe. Ça n’a rien à voir avec le commerce de détail. On parle d’une relation entre entreprises. Aussi, le participant se demande pourquoi ça lui arrive.
Charles Rhyee :
Vous dites que les GRAM ont perdu la bataille des communications. Que peuvent-ils faire pour renverser la vapeur?
Ronald Fox :
Je vous explique pourquoi on pense ça. Tout d’abord, comme les GRAM évoluent dans le commerce interentreprises, ils ne font pas de publicité. La plupart des consommateurs découvrent leur existence seulement lorsque le promoteur choisit le régime auquel est associé le GRAM. Puis, les consommateurs reçoivent par la poste une carte d’identité. Auparavant, ils ne savent rien. Et la plupart ne comprennent pas toujours bien ce qui leur arrive.
Les consommateurs n’ont donc pas affaire à un commerce de détail. Mais il y a une pharmacie à proximité de chaque participant. Certains dirigeants au Congrès ont des pharmacies de détail dans leur district, qui compte beaucoup de participants à un régime. Ces dirigeants essaient de plaire à tout le monde, même s’ils n’ont qu’un seul GRAM qui n’appartient probablement pas à leur district. S’ils devaient commencer à pointer du doigt un coupable, ils pourraient s’en prendre au monopole qui n’a pas de représentant dans leur district et calmer les participants.
Je pense que c’est la raison pour laquelle on se plaint tant des GRAM en ce moment. Premièrement, c’est une cible facile. Deuxièmement, il faut bien trouver un coupable. Les fabricants de médicaments accusent les GRAM, qui leur renvoient la balle. Finalement, les promoteurs sont responsables de la situation, mais ce sont eux qui montent au créneau dans bien des cas. Je pense que c’est ça le défi, Charles : les tendances monopolistiques. Divers intervenants et électeurs sont soutenus au Congrès, et les GRAM servent simplement de bouc émissaire parce que les élus au Congrès en ont peu à qui s’en prendre, alors qu’ils peuvent soutenir et satisfaire beaucoup d’intervenants.
Charles Rhyee :
Vous avez parlé à quelques reprises de tendances monopolistiques, mais le marché demeure assez concurrentiel, non? Récemment, d’importants contrats ont été conclus. Je pense à Centene, un très gros contrat qui a changé de main dernièrement. Lorsqu’on observe ce type de mouvement et les marges financières dégagées par les divers secteurs de l’industrie des services, croyez-vous que la concurrence demeure vive?
Ronald Fox :
Oui, merci de l’avoir précisé. Je ne veux pas dire qu’on a affaire à des monopoles. Ce n’est pas mon rôle. C’est pourquoi je parle de tendances. Quatre entreprises contrôlent 70 % de l’industrie et trois en contrôle 80 %. Pour ce qui est des remises, elles sont contrôlées à 95 % par trois entreprises. On s’approche beaucoup du monopole. On se plaint souvent que le pouvoir est concentré entre trop peu de mains, comme le souligne la FTC dans son rapport provisoire. Toutefois, les GRAM sont les premiers à souligner la vigueur de la concurrence, d’abord entre eux, mais aussi parmi un certain nombre d’entreprises du secteur. Nombre de GRAM indépendants exercent leurs activités de différentes façons. Certains sont tout à fait transparents; ils ne facturent aucun écart pour leur travail. Il y en a d’autres qui facturent un écart, mais qui n’appartiennent à personne dans le secteur des régimes de santé, du commerce de détail ou de la fabrication de médicaments. Ils sont vraiment indépendants.
Il y a donc certainement des options. Et pour en revenir à ce que vous disiez, de très gros promoteurs, tant des régimes de santé que des employeurs, se sont laissés séduire par certains GRAM en démarrage, attirés par leur capacité à innover et à perturber. Les promoteurs peuvent choisir ce modèle s’ils le jugent approprié. Il y a aussi d’autres acteurs de l’industrie qui ne sont pas des GRAM, mais qui les mettent au défi. Je pense aux services de commandes postales d’entreprises comme Amazon, Mark Cuban Cost Plus, etc. Pour répondre à votre question, la concurrence est présente dans cette industrie, mais la concentration demeure forte.
Charles Rhyee :
Et ça soulève nécessairement bien des controverses. On en a beaucoup parlé aujourd’hui. Toutefois, quand on pense à la création de valeur, peut-on dire que le modèle des GRAM y contribue encore aujourd’hui? Si oui, dans la mesure où on envisage le modèle de demain, quels GRAM devraient être principalement soumis à un plafond? Et selon vous, quels aspects devraient être revus ou remaniés?
Ronald Fox :
Bien sûr. La meilleure façon de vous répondre, Charles, serait de dire que si ce modèle ne fonctionnait pas, abstraction faite des critiques et des préoccupations à son endroit, pourquoi les promoteurs de régimes seraient-ils toujours sous contrat avec les GRAM? S’ils avaient une autre option, ils la choisiraient certainement. Et on vient de parler de certaines de ces options retenues dans une proportion relativement faible. Si les GRAM disparaissaient demain, le vide serait probablement comblé. Si le promoteur n’obtenait pas de remise auprès de la pharmacie de détail après l’analyse menée par le GRAM, il faudrait ajouter de 20 % à 25 % au coût des médicaments.
S’il n’y avait pas de remise sur les médicaments de marque, leur coût serait majoré de 25 % à 50 %. Je rappelle que cette industrie est évaluée à 223 milliards de dollars; 55 % de tous les coûts augmenteraient. Si le modèle des GRAM cessait d’exister et qu’il n’y avait pas d’approbation électronique, on éviterait des problèmes de sécurité, des interactions médicamenteuses, d’autres effets secondaires potentiellement négatifs, etc.
Sans GRAM, il n’y aurait pas de rapports ni d’analyses de données sur les utilisateurs fréquents et les non-utilisateurs de médicaments, et sur la meilleure façon d’élaborer un régime pour les participants. À mon sens, ils jouent un rôle essentiel. Si le modèle des GRAM cessait d’exister ou si rien ne venait combler le vide, les fabricants de médicaments et les pharmacies de détail augmenteraient leurs prix et les coûts pour les promoteurs de régimes seraient encore plus élevés. Je pense que ça répond à votre question parce qu’en fin de compte les promoteurs peuvent se plaindre, mais ils votent avec leurs pieds Et jusqu’à maintenant, ils ont toujours fait affaire d’une façon ou d’une autre avec un GRAM parmi les trois grands, les perturbateurs ou les innovateurs. Les promoteurs y voient une valeur et estiment ne pas avoir d’autres options.
Charles Rhyee :
Les préoccupations découlent en grande partie des médicaments très coûteux, comme les produits de spécialité. Ils représentent aujourd’hui un fort pourcentage des dépenses pharmaceutiques et même un petit pourcentage des ordonnances. Y a-t-il moyen de séparer les dépenses pharmaceutiques en plus de catégories et de proposer des modèles de contrat distincts pour les consommateurs? Est-ce une façon de faire quand on signe un contrat avec les GRAM? Je me demande comment l’industrie va s’adapter ou quels changements peuvent être apportés. Vous voyez ce que je veux dire. Ou pensez-vous qu’il faut accélérer l’interchangeabilité des médicaments biosimilaires pour réduire les coûts? De toute évidence, quand on regarde la croissance des produits de spécialité notamment, il ne faut pas s’attendre à un ralentissement des dépenses globales, du moins pas à court ou à moyen terme.
Ronald Fox :
Je pense que c’est au cœur de toute l’action entreprise par le Congrès en ce moment. Le Sénat étudie trois projets de loi et la Chambre des représentants deux. Récemment, un comité de surveillance a tenu une audience au Congrès, la FTC est aussi à l’œuvre ainsi que les procureurs généraux d’État. Tout le monde s’inquiète du modèle et cherche les mêmes choses. On veut diriger les patients vers les pharmacies affiliées. On surveille les écarts de prix, la rétention excessive des remises. Ça revient à tout ce dont on a parlé aujourd’hui.
Et je pense que tous les intervenants veulent voir des changements, plus de transparence et plus d’équité afin, espèrent-ils, de réduire les coûts. Et ils croient à plus de transparence pour les promoteurs de régimes et les participants. En fin de compte, la plupart de ces organisations se soucient des participants qui, assurément, sont perplexes. Pour toutes les raisons exposées aujourd’hui, c’est habituellement eux qui finissent par payer la note.
Je dirais donc que, oui, il y a beaucoup de critiques et de reproches à formuler à l’égard d’un modèle qui, comme je l’ai dit plus tôt, crée de la valeur. Reste à savoir à quel point c’est équitable et qui paie pour cette valeur. Où cette valeur est-elle créée et comment est-elle répartie? Si ces organisations, le Congrès, les États, les agences, etc., atteignent leurs objectifs, l’avenir pourrait ressembler davantage au modèle de l’industrie des régimes de santé.
En général, les régimes de santé ne distribuent pas directement les services. Ils acquièrent des cabinets de médecins. En fin de compte, les régimes de santé ne prélèvent aucune marge sur leurs activités. Ils versent la totalité des remises aux promoteurs. Ils facturent des frais mensuels par participant ou par employé contre quoi ils assument tous les services. La transparence est complète. La communication de l’information est bonne, tout comme les analyses, et le système fonctionne. Il existe depuis beaucoup plus longtemps que celui des pharmacies.
Si j’avais une boule de cristal pour prédire l’avenir et si la réglementation fédérale devait ressembler un tant soit peu à ce qu’on envisage aujourd’hui, ou si l’action de la FTC ou d’autres organismes devait aboutir, on se rapprocherait, je crois, du modèle des régimes de santé, une industrie tout de même très dynamique. La concentration est bien moindre que chez les GRAM, mais comme je l’ai mentionné tout à l’heure, l’industrie profite d’une marge de 4 % à 5 %, dans les mêmes eaux que les GRAM. Les régimes de santé prospèrent dans un secteur réglementé, tout comme les GRAM. Peut-être moins récemment, compte tenu de certains changements apportés aux remboursements prévus par les programmes Medicare Advantage et Medicaid. Mais, ça demeure le modèle que j’aimerais voir aboutir si une modification importante à la réglementation devait transformer le modèle d’affaires des GRAM.
Charles Rhyee :
N’est-ce pas de la facturation des frais mensuels par participant ou par employé dont vous parlez – en fait, un modèle de transfert complet pour d’autres GRAM – ou est-ce que les prix sont établis différemment?
Ronald Fox :
Non, c’est exactement de quoi il s’agit. C’est à cette étape que les prix sont établis. La différence, c’est que les principaux GRAM sont propriétaires des OGA qui gèrent les remises, contrairement au GRAM indépendant et plus transparent. Les principaux GRAM sont propriétaires de pharmacies spécialisées et postales, contrairement au GRAM indépendant et plus transparent. La chaîne de distribution leur appartient en partie. Si les autorités réglementaires ont gain de cause, elles interdiront que les patients soient dirigés vers les sociétés affiliées. Elles interdiront aux sociétés affiliées de retenir des fonds. On peut se demander si une relation d’affiliation sert les GRAM au fil du temps s’ils sont incapables d’en retirer ce que la FTC considère comme des avantages exagérés.
Charles Rhyee :
Oui, ce sera intéressant à voir. Il pourrait y avoir un réel revirement stratégique dans certaines entreprises si le modèle prend cette orientation. Néanmoins, comme vous venez de le mentionner, on dirait que les grandes organisations de soins gérés cherchent aussi à acquérir plus d’entreprises pour offrir des services.
Ronald Fox :
Oui, de fait. Et je ne sais pas si elles considèrent que c’est une stratégie très fructueuse, comme en témoignent certains rapports récents sur les bénéfices. Tout ça fluctue avec le temps. Mais vous avez raison, c’est la même chose. Elles se demandent « Comment accroître ma marge? Comment augmenter ma part de marché? Comment continuer d’accroître mes revenus dans un jeu à somme nulle? ».
C’est ce qu’elles tentent de faire. Et peut-être que dans ce cas, elles peuvent s’inspirer des modèles des GRAM. Tout va dépendre du succès des organismes de réglementation et des promoteurs de régimes, deux acteurs clés. Et attendons de voir aussi s’ils vont voter avec leurs pieds, comme je l’ai dit plus tôt. Il est très difficile de prédire ce qui va se produire. Je dirais qu’à court terme très peu de choses vont changer. Il va falloir attendre plus longtemps, à moyen et à long terme, pour voir tout changement qui pourrait découler de la controverse et des mesures prises à ce jour.
Charles Rhyee :
C’est ici que se termine l’entretien, Ron. Vos commentaires auront sûrement aidé les auditeurs à comprendre le rôle des GRAM et des divers intervenants, mais aussi les différents facteurs à prendre en compte. Merci d’avoir accepté notre invitation à échanger vos réflexions. Merci à tous d’avoir été des nôtres. Ne manquez pas nos prochains épisodes du balado La santé au futur de TD Cowen.
Annonceuse 1 :
Merci d’avoir été des nôtres. Ne manquez pas le prochain épisode d’Insights de TD Cowen.

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